Form Penyampaian Pengaduan

Pengaduan bisa berupa pemberian informasi , pertanyaan, kritik, saran, maupun masalah

Untuk dapat segera ditindaklanjuti, pengaduan yang disampaikan melalui website ini hendaknya menyertakan beberapa informasi yang relevan dan lengkap, seperti nama program, lokasi,dan pelaku yang diadukan

 
Harap diisi dengan lengkap dan benar!
Pengaduan anda akan ditangani semestinya dan kerahasiaan pengirim dijamin
Isi Pengaduan (*):
Lokasi Kejadian
Propinsi (*):         Kabupaten :         Kecamatan : Desa/Kelurahan :
Tanggal Kejadian :
      Program
      Pelaku / Pihak yang Diadukan
Dokumen Pendukung :     jpg, gif, pdf, doc, xls, zip. Maksimal 5 MB
Data Pelapor
(Dijamin kerahasiaannya. Data tidak akan dipublikasikan)
Nama Pelapor :
HP : Email : Jenis Kelamin : Laki laki   Perempuan
Alamat :
Angka Verifikasi (*) 64 Masukkan angka verifikasi sesuai yang tertera di samping


Keterangan


(*) : Wajib diisi
blank